Mẫu số PC06

ĐỀ NGHỊ

THẨM DUYỆT THIẾT KẾ VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY

Kính gửi: .............................(2)..............................................

...................(1)......................đề nghị Quý cơ quan................(3)................... của dự án/công trình......................(4)....................... với các nội dung chính sau:

I. THÔNG TIN CHUNG DỰ ÁN / CÔNG TRÌNH / PHƯƠNG TIỆN

1. Tên dự án /công trình/phương tiện : ...................................................................

2. Tên chủ đầu tư/chủ phương tiện:...........................; thông tin liên hệ (địa chỉ, điện thoại): .............................................................................................................

3. Người đại diện theo pháp luật:............................................................................

4. Đại diện chủ đầu tư:............................................................................................

5. Địa điểm xây dựng/chế tạo/hoán cải:.................................................................

6. Tổng mức đầu tư: ...............................................................................................

7. Đơn vị tư vấn thiết kế: ........................................................................................

8. Quy mô dự án/công trình (chiều cao, số tầng, công năng,...); quy mô, tính chất phương tiện (kích thước, dung tích, trọng tải, số người, vùng hoạt động,...):..............

7. Các thông tin khác (nếu có): ...................................(5).......................................

II. DANH MỤC HỒ SƠ GỬI KÈM

1. Hồ sơ, tài liệu quy định tại khoản 4 Điều 13 Nghị đinh số 136/2020/NĐ-CP (6).

2. Văn bản ủy quyền nộp hồ sơ thẩm duyệt thiết kế về phòng cháy và chữa cháy của chủ đầu tư/chủ phương tiện (trong trường hợp chủ đầu tư/chủ phương tiện ủy quyền cho đơn vị khác).

3. Các văn bản khác có liên quan đã được cơ quan Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy cấp trước đây.

....................(1)................ đề nghị Quý cơ quan .........................(3)...................../.

Ghi chú:

(1) Tên đơn vị/cá nhân đề nghị thẩm duyệt.

(2) Tên cơ quan có thẩm quyền thẩm duyệt.

(3) Ghi một trong các nội dung sau: Góp ý về phòng cháy và chữa cháy đồ án quy hoạch; chấp thuận địa điểm xây dựng; góp ý về phòng cháy và chữa cháy đối với hồ sơ thiết kế cơ sở; thẩm duyệt về phòng cháy và chữa cháy đối với hồ sơ thiết kế kỹ thuật hoặc thiết kế bản vẽ thi công; thẩm duyệt thiết kế điều chỉnh về phòng cháy và chữa cháy.

(4) Tên dự án/công trình hoặc phương tiện giao thông cơ giới.

(5) Nội dung thiết kế điều chỉnh; nội dung thiết kế cải tạo, thay đổi tính chất sử dụng của dự án/công trình; nội dung thiết kế hoán cải phương tiện giao thông cơ giới có yêu cầu đặc biệt về bảo đảm an toàn phòng cháy và chữa cháy.

(6) Liệt kê thành phần hồ sơ.

.