2. Mẫu đề nghị cấp, đổi giấy phép lái xe

Phụ lục XII

(Ban hành kèm theo Thông tư số  12 /2025/TT-BCA ngày 28  tháng  02 năm 2025

của Bộ trưởng Bộ Công an)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐỀ NGHỊ ĐỔI (CẤP LẠI) GIẤY PHÉP LÁI XE*

Kính gửi: ………………………….....………..

Tôi là: ....................................................................................................................

Ngày tháng năm sinh: ..........................................................................................

Số định danh hoặc Hộ chiếu số................................. ngày cấp……….............. nơi cấp: ………………….

Đã học lái xe tại:...............................................................năm..............................

Hiện đã có giấy phép lái xe hạng:....................................số:................................

do:................................................................................ cấp ngày…..../…...../........

Đề nghị cho tôi được đổi hoặc cấp lại giấy phép lái xe hạng:............................

Lý do:....................................................................................................................

Đăng ký tích hợp giấy phép lái xe có thời hạn với giấy phép lái xe                 không có thời hạn: 

Vi phạm hành chính trong lĩnh vực giao thông đường bộ:

                                   Có      không

Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

..............., ngày ..... tháng ..... năm 20 .....

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký và ghi rõ họ, tên)

(*) Trường hợp đề nghị đổi giấy phép lái xe thì ghi là đề nghị đổi giấy phép lái xe; trường hợp đề nghị cấp lại giấy phép lái xe thi ghi là cấp lại giấy phép lái xe.

Tải về: Mẫu