Mẫu CC01
|
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI CĂN CƯỚC CÔNG DÂN
1. Họ, chữ đệm và tên(1):……………………..…………………………..……………………………………………………………………..……………………………..
2. Họ, chữ đệm và tên gọi khác (nếu có)(1):………………………………………………………………………………..…..……………………
3. Ngày, tháng, năm sinh:……..………./…….…………./………………….; 4. Giới tính (Nam/nữ):……………………....…………...
6. Dân tộc:…………………….….………;7. Tôn giáo:……………………………………….………8. Quốc tịch: ……………………………….………
9. Tình trạng hôn nhân:…………………………………………………..…………10. Nhóm máu (nếu có):………………………………
11. Nơi đăng ký khai sinh:………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
12. Quê quán: ………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………
13. Nơi thường trú:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
14. Nơi ở hiện tại:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
15. Nghề nghiệp:……………..……………………………… 16.Trình độ học vấn:…………………………………………………..………….………
17. Họ, chữ đệm và tên của cha(1):…………………………………………………………….…… Quốc tịch:…………………………………..
18. Họ, chữ đệm và tên của mẹ(1):………………………………………………….……………… Quốc tịch:…………………………………..
19. Họ, chữ đệm và tên của vợ (chồng) (1):……………………..………….………………Quốc tịch:……………………………….
20. Họ, chữ đệm và tên của người ĐDHP (1): ………………………………………….… Quốc tịch:……………….……….…
21. Họ, chữ đệm và tên của chủ hộ(1): ……….……………………………………………………….………….……………………….…………………
Quan hệ với chủ hộ:…………………………………………………………………………………..…………………………..…………………………..………………
22. Yêu cầu của công dân:
- Cấp, đổi, cấp lại thẻ Căn cước công dân:…………………………………………………………………………………………………………….
- Chuyển phát thẻ CCCD đến địa chỉ của công dân (có/không):…………………………………….…
Địa chỉ nhận:……………………………………………………………………………………………………………………Số điện thoại:……….…...………….……
Tôi xin cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thật./.
(3) (MÃ VẠCH 2 CHIỀU) (Mã tờ khai kê khai trực tuyến) (4) Thời gian hẹn: ……………………………….. Tại: <Tên đơn vị đăng ký nộp hồ sơ đề nghị cấp, đổi, cấp lại CCCD>
|
.…………………, ngày ………….tháng…………năm……………....… NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)
|
KẾT QUẢ XÁC MINH
- CCCD là viết tắt của Căn cước công dân ;CMND là viết tắt của Chứng minh nhân dân; ĐDHP là viết tắt của đại diện hợp pháp./.
Tải về: Mẫu CC01
Xem thêm các tin khác