Mẫu số PC11

null Mẫu số PC11

admincat@dongthap.gov.vn admincat@dongthap.gov.vn

đã hiệu chỉnh 3 Năm trước đây.

Thủ tục về Phòng cháy chữa cháy Thủ tục hành chính Phòng cháy chữa cháy

Mẫu số PC11

......(1)......

Số:..................

Mẫu số PC11

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............., ngày ..... tháng ..... năm .........

ĐỀ NGHỊ

KIỂM TRA KẾT QUẢ NGHIỆM THU VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY

Kính gửi: ..............................(2)..............................

......(1)...... đề nghị .........(2)......... kiểm tra kết quả nghiệm thu về phòng cháy và chữa cháy đối với dự án/công trình/phương tiện với các nội dung chính sau:

I. THÔNG TIN CHUNG DỰ ÁN / CÔNG TRÌNH / PHƯƠNG TIỆN

1. Tên công trình/phương tiện: ..........................................................................

2. Tên chủ đầu tư/chủ phương tiện:.........................; thông tin liên hệ (địa chỉ, điện thoại): ........................................................................................................................

3. Địa điểm xây dựng/chế tạo/hoán cải: ...............................................................

4. Đơn vị tư vấn thiết kế: ..........................................................................................

5. Đơn vị tư vấn giám sát: .........................................................................................

6. Đơn vị thi công: ....................................................................................................

7. Quy mô công trình (chiều cao, số tầng, công năng,...); quy mô, tính chất phương tiện (kích thước, dung tích, trọng tải, số người, vùng hoạt động,...):...........

8. Các thông tin khác (nếu có): .................................................................................

II. DANH MỤC HỒ SƠ GỬI KÈM (3)

1..................................................................................................................................

2..................................................................................................................................3.........................................................................................................................

Công trình/phương tiện đã được chủ đầu tư và đơn vị thi công nghiệm thu theo quy định........................(1).............. đề nghị ......................(2)........... kiểm tra kết quả nghiệm thu về phòng cháy và chữa cháy của công trình/phương tiện với các nội dung nêu trên./.

ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu - nếu có chức danh)

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị đề nghị kiểm tra kết quả nghiệm thu về phòng cháy và chữa cháy;

(2) Tên cơ quan Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy có thẩm quyền;

(3) Thành phần theo quy định tại khoản 2 Điều 15 Nghị định số136/2020/NĐ-CP.